RM nella malattia di Parkinson e nei parkinsonismi (1)

La Malattia di Parkinson (MP)  o parkinsonismo idiopatico è la più frequente patologia degenerativa del SNC dopo la malattia di Alzheimer. Fa parte del capitolo delle malattie degenerative del sistema extrapiramidale. Colpisce senza predilezione di sesso in genere tra i 40 e i 65 anni. Si caratterizza per tremore a riposo, rigidità, bradicinesia; tardivamente si può associare la demenza.

In rete ho trovato che la prima descrizione della malattia non andrebbe attribuita al medico londinense al quale dobbiamo al sua denominazione, ma a Qoèle, il Predicatore della Bibbia, che descrive l’incurvamento, il tremore, il ridotto equilibrio e…. la perdita della capacità di percepire il gusto del cappero, per una riduzione dell’olfatto; oggi infatti la perdita dell’olfatto sembra essere uno dei segni precoci di malattia. Un medico Ayurvedico indiano nel 600 a.c. descrisse la malattia, ma sopratutto la capacità di “calmare” i soggetti somministrando loro i semi di una pianta che conteneva, ovviamente a sua insaputa, levodopa, anticipando quanto scoperto nel 1969 da Melvin Yahr, della Mount Sinai School of Medicine di New York, estraendo questo succedaneo della dopamina dalle fave e confermando la genesi del disturbo legato alla carenza di questo neurotrasmettitore. Negli anni sessanta infatti la malattia fu correlata al ruolo della dopamina e dei neuroni della substantia nigra e per questo Arvid Carlosson, farmacologo svedese, ricevette nel 2000 il premio nobel.

Ma ogni anno, l’11 aprile, la giornata mondiale del Parkinson, ricordiamo la data di nascita di James Parkinson (1755-1824), medico londinese a dire il vero conosciuto ai suoi tempi più per il suo impegno politico e sociale che per la sua professione. Era figlio d’arte, dopo gli studi lasciò l’ospedale per dedicarsi col padre alla propria farmacia con ambulatorio chirurgico. Si era occupato di malattie mentali, metaboliche, pediatriche; sono conosciuti ad esempio i suoi studi sulla gotta, fu il primo a descrivere in maniera accurata e sistematica le complicanze dell’appendicite, facendo l’autopsia con il figlio ad un paziente deceduto per peritonite. Tuttavia  era un fervente antimonarchico, instancabile difensore dei ceti bassi e dei diseredati, denunciò le condizioni in cui si viveva nelle fabbriche, nei manicomi, nelle carceri, battendosi per migliorare le condizioni sociali e sanitarie, aderendo anche ad associazioni politiche, cosa che gli procurò anche qualche guaio con le forze dell’ordine. Insomma un pò anticonformista ed eclettico come gli uomini di scienza di allora: infatti in quegli anni era conosciuto sopratutto come geologo e paleontologo, tra i fondatori della Società Geologica di Londra.  Ma solo 60 anni dopo la sua morte il neurologo francese Jean-Martin Charcot studiando questa malattia, la definisce “Maladie de Parkinson” facendo riferimento ad un brevissimo saggio di questo medico londinese, dove descrive sei soggetti affetti da questo strano tremore. Il saggio intitolato “An essay on the shaking palsy”  individua le caratteristiche cliniche principali della malattia: “Un movimento tremulo involontario con diminuita potenza muscolare, nelle parti non in azione e anche quando sostenute, con una propensione a piegare il tronco in avanti e a passare dalla marcia al passo di corsa, essendo i sensi e l’intelletto integri”. Lui in realtà ne aveva visitato uno solo, gli altri casi erano solo descritti, anche solo incontrati per strada…Fino alla riscoperta di questo breve saggio, Parkinson era un emerito sconosciuto negli ambienti scientifici ufficiali. Il saggio fu apprezzato proprio per la capacità di cogliere in maniera rigorosa gli aspetti clinici caratterizzanti la malattia il cui riconoscimento è ancora oggi affidato alle sue osservazioni scritte 202 anni fa: la diagnosi infatti è clinica, non è affidata all’imaging, tant’è vero che in un quadro clinico tipico per malattia di Parkinson con risposta alla terapia può non essere richiesto imaging.

L’alterazione istopatologica colpisce la substantia nigra (sn) ed i nuclei rossi (nr). Tuttavia è prevalente a livello della sn, par compacta; essa come sappiamo si colloca nella parte anteriore del mesencefalo subito posteriormente ai peduncoli cerebrali ed è sede di neuroni pigmentati che proiettano sui nuclei striati (putamen e caudato) ove viene rilasciata dopamina. La deplezione di questi neuroni avviene normalmente con l’età; tuttavia nella mp la perdita neuronale è importante e quando superà il 60%-80% si manifesta il quadro clinico legato proprio al minore rilascio di dopamina a livello dei nuclei striati. Ai fini dell’imaging RM va ricordato che la deplezione di questi neuroni nella sn si accompagna a minore presenza di neuromelanina e accumulo di ferro libero, gliosi e formazione dei cosidetti corpi di Lewy.

(Riproduzione autorizzata da Radiographics; Broski M. S. e coll: “Structural and functional imaging in parkinsonian syndrome” Radiographics 2014; 34: 1273-1292)

L’aspetto normale della sn si può cogliere nelle immagini T2*/SWI ad alta risoluzione ottenute su alti campi fino a 3T ed è descritto come “swallow tail sign” ossia la porzione posteriore assume un aspetto a coda di rondine perchè vi si riconosce una linea più o meno curva iperintensa dovuta ai Nigrosomi-1 ricchi di neuromelanina.

La semeiotica RM va ricercata nelle T2, FLAIR e T2*/SWI ad alta risoluzione:

GET2*/SWI:

1) scomparsa dello “swallow tail sign” per perdita dei nigrosomi-1 (segno molto accurato sopratutto per alta sensibilità e valore predittivo negativo); si perde l’iperintesità che separa le codi di rondine per perdita di melanina e accumulo di ferro libero

2) focali iperintensità nella parte compatta della sn

T2/FLAIR:

1) assotigliamento della pars compacta (< 4 mm)

2) iperintensità delle porzioni dorso/laterali della sn

Ripeto però,  la diagnosi non è affidata all’imaging ma è clinica; nella malattia di Parkinson la RM spesso è negativa e le alterazioni sopra descritte si rendono evidenti solo nelle forme avanzate. La RM viene chiesta più con l’obiettivo di escludere altre cause nei quadri non chiari o nelle sindromi parkinsoniane (parkinsonismi secondari).

Questi comprendono diverse cause:

–        vascolari;

–        post-traumatiche (ematomi sottodurali cronici frontali spesso bilaterali);

–        neoplastiche (compressione/infiltrazione dei nuclei della base);

–        idrocefalo normoteso;

–        metaboliche (mielinolisi pontina: è una demielinizzazione acuta che colpisce elettivamente il ponte nei suoi settori centrali e che si sviluppa nei pazienti con gravi e/o croniche iponatriemie corrette in modo troppo veloce, in particolare negli alcoolisti cronici con disturbi elettrolitici);

–        tossiche (intossicazione da CO, metanolo, neurolettici).

Per le prime nel referto vanno valorizzate le localizzazioni ischemiche:

–        ai gangli della base (infarti lacunari) sopratutto nelle forme ad esordio acuto (queste forme tra l’altro possono avere un decorso benigno);

–        frontali (anche questi associati spesso ad una clinica acuta);

–        centri semiovali (esordio ed evoluzione lenti).

In questo link il protocollo RM con indicate le informazioni diagnostiche che ogni sequenza può dare.

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